2011 – 4ème Rencontre de l’Association BPCO : « Nouvelle organisation des soins : une opportunité pour le patient BPCO ? »
Rencontres 2011 de l’Association BPCO
Santé : nouvelle organisation, nouvelles opportunités !
La nouvelle organisation des soins instaurée par la loi HPST peut-elle constituer une opportunité pour les patients atteints de Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive et, au delà, pour les malades chroniques ? C’est à cette difficile question que se sont efforcés de répondre des représentants du ministère de la Santé, de l’assurance maladie, des professionnels de santé et des membres d’associations de malades insuffisants respiratoires venus participer au colloque organisé par l’Association BPCO le 15 décembre 2011 au Sénat.
« La BPCO est une maladie de plus en plus d’actualité », a souligné en introduction au colloque le sénateur honoraire Charles Descours, en rappelant que la mortalité de la maladie est supérieure à celle du cancer du poumon. « Mal connue des malades eux-mêmes – 70 % ignorent qu’ils ont une BPCO – elle l’est également des médecins qui ne pratiquent pas assez de mesures respiratoires chez les fumeurs ». Si l’on a effectivement progressé au fil des années dans la connaissance de la maladie, dans celle des malades frappés de BPCO, elle demeure cependant toujours un « tueur silencieux » peu connu du grand public. Quant à sa place dans la nouvelle organisation du système de santé depuis l’introduction de la loi HPST, le sénateur a exhorté les professionnels de santé et les malades à prendre leur mal en patience et à « laisser le temps à la réforme à se mettre en place »
« C’est dans ce contexte nouveau ouvert par la loi HPST de juillet 2009 que les maladies chroniques, auxquelles appartient la BPCO, espèrent de nouvelles réponses, par des prises en charges plus adaptées à ces trajectoires longues, complexes et souvent spécifiques à chaque pathologie concernée », a précisé le Dr Yves Grillet en introduction aux débats qui se sont tenus dans l’enceinte du Sénat. Il a ajouté, après avoir rappelé le poids et l’impact de la BPCO en France comme dans le monde, qu’il faudrait sur le plan du traitement général réservé à la BPCO en France, « changer de paradigme ». Car l’un des éléments clés du traitement de la BPCO est la réhabilitation respiratoire, dont le bénéfice, mis en avant en 2006 par la Haute Autorité de Santé, est indiscutable dans la prise en charge de la maladie. « Il faut désormais aller plus loin pour aider le plus grand nombre possible de malades BPCO à accéder à un traitement qui a démontré son efficacité, aussi bien au plan de l’amélioration des symptômes qu’à celui de la réduction des coûts de la maladie », a poursuivi le président de l’Association BPCO. Reste qu’en cette fin d’année 2011, la réhabilitation respiratoire n’est toujours accessible qu’à un nombre restreint de malades, qui peuvent en bénéficier lors de séjours relativement longs dans des centres hospitaliers souvent situés loin de leur domicile. « Le plus grand nombre ne peut pas accéder à ce jour au réentraînement à l’effort en milieu ambulatoire, près de son domicile, au sein d’associations de malades, au motif que la caisse d’assurance maladie refuse toujours de coter certains actes, et non des moindres, qui peuvent être délivrés par les professionnels de santé », a déploré le Dr Grillet. « La BPCO reste un véritable défi de santé publique, auquel les assureurs obligatoires, qui prônent une meilleure efficience du système de santé, doivent pouvoir apporter une réponse adaptée », a conclut ce dernier.
Pour Bernard Basset, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, et plus particulièrement chargé du secrétariat du Conseil National de pilotage des Agences régionales de Santé (ARS) qui ont toutes élaboré leur Projet régional de santé (PRS), la loi HPST est une réforme structurelle importante. « Aujourd’hui, il n’y a plus qu’une seule autorité compétente en région, le directeur général de l’ARS, qui est seul responsable de la politique sanitaire conduite sur sa région », a expliqué M. Basset. Un décideur qui agit sur trois champs : ceux de la prévention, du soin et du médico-social, avec un PRS qui concerne l’ensemble de ces trois domaines. « L’ARS doit définir sa stratégie globale pour l’ensemble des problèmes de santé, qui se retrouve dans un plan stratégique régional de santé (PSRS) qui guide les réalisations des cinq années à venir », a-t-il encore précisé. Au rang des grandes priorités de ce PRS figure notamment les maladies chroniques, « un domaine stratégique à développer, dont les BPCO doivent faire l’objet d’un traitement à tous les étapes du plan ». « Cette construction repose sur le souci de répondre au parcours des usagers selon l’évolution de la maladie, selon la gravité de parcours différents les uns des autres. Mais ils doivent aussi trouver une réponse rapide sans rupture dans la prise en charge », a encore fait savoir le secrétaire général, en concluant que « les ARS sont en train de construire ces organisations sur la base de besoins sanitaires qui se traduisent par des parcours ».
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Directrice des assurés à la CNAMTS, Catherine Bismuth, a précisé lors du Colloque du Sénat quels étaient les programmes de l’assurance-maladie pour les patients porteurs de maladies chroniques. Elle a, dans ce cadre, rappelé le contexte dans lequel se place aujourd’hui l’assurance-maladie, en prise avec un déséquilibre financier majeur qui, en cumul, atteint désormais plusieurs dizaines de milliards d’euros. Parmi les défis auxquels doit encore faire face l’AM, elle a indiqué « l’insuffisance d’assurance qualité dans la prise en charge des patients » ou encore la « difficulté d’accès aux soins de certains patients », notamment au regard des déséquilibres de la démographie médicale et des déserts médicaux qui menacent en divers points du territoire national. « L’OMS estime que permettre à l’assuré d’être pleinement acteur de sa santé constitue une recommandation essentielle pour améliorer la qualité des soins reçus », a indiqué Catherine Bismuth en soulignant que plusieurs exemples de mise en œuvre de cette recommandation ont été encouragés par l’Etat et l’assurance maladie ces dernières années. Elle a également rappelé que de nombreux leviers existant depuis 2004, année qui a vu le vote d’une loi de Santé publique aux 100 recommandations (dont une spécifique à la BPCO, qui donnera naissance au plan BPCO 2005-2010) et la naissance d’une autre loi instaurant le médecin traitant. En 2005, les orientations stratégiques de la CNAMTS, la convention médicale et la naissance du CAPI en 2009 ont ouvert de nouvelles voies pour une meilleure prise en charge des patients. Un rapport de l’IGAS sur le « Disease Management » (2006), suivi du Plan « Qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques » (2007-2011), de la loi HPST de juillet 2009 et de ses textes d’application et enfin plus récemment la Convention médicale de juillet 2011 ont été autant de nouveaux leviers d’action.
Quatre axes opérationnels
Dans ce contexte législatif et réglementaire très prolixe, quatre axes opérationnels ont été développés. Ils ont visé à :
– Prioriser des programmes de prévention autour du médecin traitant*
– Flécher des financements dédiés à l’éducation thérapeutique des patien
– Faire une offre d’ETP en centres d’examens de santé pour les médecins traitants
– Développer le programme d’accompagnement sophia, basé sur les méthodes de disease management
« Une volonté forte de développer ces actions s’est manifestée – car trop peu de patients porteurs de pathologies chroniques en bénéficient aujourd’hui -, avec le souci de la soutenabilité financière », a encore souligné la directrice des assurés. Cette dernière a par ailleurs dressé un rapide bilan de l’offre ETP (éducation thérapeutique aux patients) relative au diabète faite aux médecins traitants en centre d’examens de santé : 4264 patients diabétiques de type 2 ont ainsi été inclus depuis 2009. Elle a également indiqué qu’une offre similaire concerne depuis avril 2011 les patients BPCO, dont l’impact devra être mesuré à l’avenir. Catherine Bismuth a enfin fait savoir que l’expérience Sophia d’accompagnement des malades diabétiques compte à ce jour 127 000 adhérents, suivis par 75 infirmières qui ont procédé à 247 000 appels dans la direction des patients. « Cette offre répond indiscutablement au besoin d’être accompagné dans sa maladie au quotidien, pour faciliter le dialogue avec son médecin, pour changer son comportement et ses habitudes de vie », a noté la directrice. Cette offre pour le diabète sera donc généralisée sur tout le territoire, DOM inclus et sera suivie du lancement d’une expérimentation portant sur l’asthme.
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« Les malades BPCO manquent de souffle, parfois cruellement. Mais ils peuvent encore donner de la voix. Et la voix des malades respiratoires est aujourd’hui celle de la colère », a expliqué Alain Murez, président de la FFAAIR qui regroupe plus de 40 associations locales et régionales de malades respiratoires.« Ils sont en colère face à l’incurie de certaines structures administratives qui refusent de souscrire aux réponses efficaces que les médecins peuvent donner à la prise en charge des malades BPCO. » « Car que fait-on réellement pour les malades BPCO, pour lesquels il est clairement dit et écrit par les sociétés savantes de pneumologie qu’un des éléments clés de leur traitement est le maintien ou la reprise d’une activité physique », a poursuivi ce dernier. Ainsi, le sport apparaît bien à ses yeux comme « un des premiers médicaments de la BPCO » et bouger le meilleur antidote pour ne pas laisser sa vie professionnelle, familiale, amicale, amoureuse s’asphyxier dans une chaise face à sa télévision. « Si la BPCO devient vite un handicap, rien ne condamne le malade à s’enfermer dans le cercle vicieux du canapé-télé ou du fauteuil-ordinateur, ajoute celui qui est un malade BPCO sous oxygène 24h/24. Des solutions existentqui permettent de gérer cette maladie au mieux et d’éviter que la situation ne se dégrade. »
« L’assurance-maladie n’a pas la pratique de ses discours »
Au nombre de ces solutions figure la réhabilitation respiratoire. « Malheureusement, encore trop peu de patients y ont accès en France. La France ne compte à ce jour qu’une trentaine de centres de réhabilitation respiratoire dignes de ce nom sur la centaine recensée par la SPLF, accessibles annuellement à moins de 30 000 malades, ce face à une population « à bout de souffle » en constante augmentation. » Plus inquiétant encore pour celui qui représente les malades BPCO au plan national, si la réhabilitation respiratoire a bel et bien été largement recommande par la Haute Autorité de la Santé depuis 2007, l’assurance-maladie fait toujours la sourde oreille, tarde à coter certains actes de réhabilitation en ambulatoire et prive ainsi les malades d’une prise en charge efficace, dès leur sortie de centre.
« Les malades insuffisants respiratoires ont du mal à comprendre pourquoi l’assurance-maladie dit en permanence vouloir l’efficience du système de santé et n’a pas la pratique de ses discours. On organise ainsi des listes d’attentes d’un côté, en amont, pour accéder aux centres de réhabilitation respiratoire des établissements hospitaliers et on n’organise pas davantage les prises en charges de l’autre, en aval, dans le domaine ambulatoire. Cette situation n’est efficace ni au plan médical, ni au plan social, encore moins au plan économique, martèle Alain Murez. Est-il vraiment utile de monter des « programmes d’accompagnement » coûteux pour les malades chroniques, si ces derniers ne sont pas vraiment accompagnés sur le parcours de soins qui doit être le leur, celui qui marque une prise en charge réellement « efficiente » de la BPCO ? »
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Le Pr Odile Kremp, chef du bureau « cancer, maladies chroniques et vieillissement » à la Direction générale de la santé, a abordé la question de « la place des programmes BPCO un an après la mise en place de l’Education thérapeutique » rendue possible par la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST). Les malades chroniques représente un défi quantitatif et qualitatif, a souligné cette dernière, en rappelant que quelque 15 millions de personnes sont concernées, avec 200 000 nouveaux cas par an (dont 150 000 diabétiques). A elle seule, la BPCO concerne de 4 à 10 % des plus de 40 ans, généralement fumeurs. L’éducation thérapeutique des patients (ETP) qui, selon l’OMS « a pour but d’aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique », dispose en France d’un guide méthodologique, rédigé par la Haute Autorité de Santé avec l’INPES en juin 2007, mis à jour en 2011. Elle a été l’objet en juin 2010 d’un rapport rédigé par le député Denis Jacquat, précédé d’une mission réalisée par C. Saout, président du CISS, les Pr. B. Charbonnel et D. Bertrand qui ont présenté 24 recommandations « Pour une politique nationale en éducation thérapeutique du patient » à la ministre de la Santé du moment, Mme Roselyne Bachelot. L’article 84 de la loi HPST du 21 juillet 2009 a conféré une reconnaissance législative à l’ETP en distinguant entre les programmes d’ETP, les actions d’accompagnement et les programmes d’apprentissages.
2650 programmes d’ETP autorisés
En février 2011, une première remontée de données sur la typologie des programmes autorisés par les Agences régionales de Santé (ARS) a été rendue publique, suivi d’un colloque organisé au ministère de la Santé en juin 2011. Une seconde remontée de données a été communiquée en septembre 2011. Sur les 26 régions interrogées, 25 ont répondu à l’enquête (à l’exception de la Guadeloupe), 3 512 dossiers de demande d’autorisation ont été instruits par les ARS, dont 2 650 programmes autorisés. Le taux de refus moyen a été de 20 %. Parmi les programmes autorisés, 70 % concernent des programmes qui existaient avant la publication de la loi du 21 juillet 2009. Parmi les principales pathologies concernées, le diabète est la maladie la plus représentée (environ 29,33 % des programmes autorisés, soit 782), suivi des maladies cardiovasculaires hors AVC (14,70 %), des maladies respiratoires (12,15 %) et enfin de l’obésité(7,13 %). Les maladies respiratoires n’apparaissent pas dans le tableau. En tête des promoteurs des programmes autorisés, le bilan réalisé note le court séjour (70,1 %), suivi loin derrière des centres de suite de réadaptation (11,72 %), des réseaux de soins (7,91 %), des maisons, pôles ou centres de santé et cabinet de médecine de ville (3,62 %), les associations de patients comptant encore peu dans le paysage de l’ETP (0,90 %). « L’ensemble de ces programmes feront l’objet d’une évaluation quadriennale en termes d’activité, de processus et de résultats sur des critères de jugement définis a priori », a soulignéOdile Kremp. Enfin, cette dernière a rappelé les actions pilotes en cours dans le cadre des appels à projet du plan «qualité de vie des patients atteints de maladies chroniques». Ainsi en début 2009, l’action « activité physique et maladies chroniques » a vu Fédération française de randonnée pédestre s’engager sur le terrain de la réadaptation de patients insuffisants respiratoires, notamment BPCO, de même que la Fédération française d’athlétisme. Des retours de ces actions sont prévus en 2012.
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La réhabilitation respiratoire des malades BPCO est d’une efficacité prouvée, a expliqué à son tour, le Pr. Bruno Housset du CHI de Créteil, par ailleurs président de la Fédération Française de Pneumologie (FFP). « La réhabilitation est un ensemble de moyens proposés au patient atteint d’une maladie respiratoire chronique pour réduire le handicap et améliorer la qualité de vie », a rappelé ce dernier en indiquant son objectif principal, qui est de « maintenir dans la durée un niveau d’activités physiques quotidiennes jugé nécessaire à la santé physique et psychique du patient, de façon à diminuer les conséquences systémiques de la maladie et les coûts de santé. ». Les diverses études à notre disposition démontrent largement les effets bénéfiques de la réhabilitation respiratoire qui estun ensemble de soins personnalisés, dispensé au patient atteint d’une maladie respiratoire chronique, par une équipe transdisciplinaire. Dans leur économie générale, les programmes de soins de réhabilitation respiratoire ont plusieurs composantes, dont l’entraînement à l’exercice, l’éducation thérapeutique, le sevrage tabagique, une prise en charge psychologique, un suivi nutritionnel et une prise en charge sociale. « Leur efficacité est parfaitement démontrée, aussi bien en termes de qualité de vie que de dyspnée (moindre essoufflement), de tolérance à l’effort ou encore de réduction des exacerbations, des consultations en urgence, et enfin de la durée des hospitalisations, avec un impact positif sur les dépenses de santé », insiste le Pr. Housset.
Le bénéfice incontestable de la réhabilitation respiratoire
« La réhabilitation respiratoire s’adresse à chaque patient présentant un handicap secondaire à l’évolution de la BPCO, quel que soit le degré de la déficience respiratoire, poursuit Bruno Housset. Or avec 3,5 millions de sujets atteints de BPCO et 300.000 BPCO sévères, l’accès à la réhabilitation respiratoire est en France notoirement insuffisant (environ # 30.000 prises en charge par an). Cette réhabilitation peut se faire en milieu hospitalier, mais également en ambulatoire ou à domicile, pour peu que le malade BPCO puisse être accompagné et soutenu. « Elle est efficace quel que soit le lieu et elle doit s’inscrire dans la durée. Il est recommandé de choisir le lieu de la mise en place de la réhabilitation respiratoire en fonction de l’évaluation initiale du patient, de sa motivation et des possibilités locales », note encore le pneumologue. De nombreux professionnels de santé peuvent participer à cette réhabilitation, de même que les associations de patients. Reste que pour l’heure, l’assurance-maladie refuse toujours de coter les actes des pneumologues ou kiné qui interviennent en ambulatoire auprès des malades BPCO, interdisant à ces derniers de réaliser cette réhabilitation au plus près de chez eux ou de bénéficier d’un suivi personnalisé en ambulatoire à leur sortie de centre. « Les enjeux de la réhabilitation respiratoire sont nombreux », conclut le Pr Housset. « Pour les malades, elle améliore leur qualité de vie et leur donne une plus grande autonomie. Pour les professionnels de santé impliqués, elle devrait déboucher sur une reconnaissance et une tarification de tous les éléments de leur activité. Pour l’assurance-maladie, elle permet une diminution des dépenses de soins liées à la BPCO, en diminuant en particulier les réhospitalisations ». Pour améliorer en France l’accès à la réhabilitation pour les patients atteints de BPCO, il importe désormais que les pouvoirs publics et l’assurance-maladie établissent une tarification de tous les éléments de cette activité, développent des structures de prise en charge à l’hôpital, en ambulatoire et à domicile. « Le rapport coût/bénéfice de la réhabilitation respiratoire n’est plus à démontrer » note le président de la FFP.
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Jacques Lucas,vice-président du Conseil National de l’Ordre des Médecins, chargé des systèmes d’information en santé, a développé quelques points relatifs au couple« Ethique et e-santé ». « Nous ne devons pas brandir les tables de la loi déontologique en permanence pour que les choses n’avancent pas », avertit ce dernier. « Les coopérations entre professionnels de santé doivent être structurées. La télémédecine doit être mise en application et ne doit pas être une incantation permanente. » Une télémédecine qui à ses yeux n’a pas pour vocation de se substituer à la « relation humaniste » entre un médecin, un autre professionnel de santé et un patient. « Il ne doit pas y avoir une télémédecine entre les établissements sur un territoire où le secteur libéral servirait de variable d’ajustement. Il faut que tous les professionnels de santé qui vont être concernés par la prise en soin de ce patient doivent avoir accès aux données personnelles de ce patient. » Rappelant la place du dossier médical personnel – avec actuellement seulement 40 000 DMP effectivement créés et opérationnels -, Jacques Lucas invite à utiliser ce moyen qui pose la question de l’accès aux données personnelles par une « équipe » de soins. Equipe qui n’existe cependant que dans les établissements et non pas dans le secteur ambulatoire. « Cette équipe doit être constituée par l’information du patient, son consentement, et s’appuyer sur l’habilitation que donne le patient pour accéder à ses données personnelles de santé, au DMP. Il faut donc modifier la loi, et l’article L 1110 -4 du code de la santé publique », indique Jacques Lucas pour qui un débat public doit avoir lieu au préalable sur ce point.
« Il faut que le directeur de l’Agence Régionale de santé agrée une convention de coopération entre les professionnels de santé, au sens juridique du terme. Il faut également pour mettre en place les dispositifs de télémédecine – pour la surveillance de l’insuffisance respiratoire chronique, de l’insuffisance cardiaque -, des contrats passés entre les professionnels libéraux et l’ARS. L’Ordre des médecins publiera les clauses essentielles qui doivent figurer dans ces contrats. »
Le médecin ultime responsable
Le vice-président estime encore qu’il faut des protocoles ou guides de bonne pratique professionnelle, notamment dans le cadre des coopérations entre professionnels de santé. « Chacun doit rester dans le cadre de ses missions. Nous nous sommes engagés, avec les conseils professionnels des disciplines des radiologues, des cardiologues, et demain des pneumologues, à établir ces protocoles. » « Il faut faire coopérer la ville et l’hôpital de façon très étroite dans la prise en charge des pathologies chroniques, ajoute-t-il encore. Il est évident que ce régime différent de responsabilités devra être modifié, en particulier en matière de télémédecine pour ce qui relève de l’arrêt Mercier du Conseil d’Etat de 1936. » Un arrêt qui dit que « c’est le professionnel de santé, en contact direct avec le patient qui est ultimement responsable de la décision, quand bien même cette décision aurait été prise en concertation, à distance ». L’expert des technologies de l’information et de la e-santé à l’Ordre considère ainsi qu’il ne faut pas attendre la jurisprudence du Conseil d’Etat ou de la Cour de cassation, mais qu’il faut faire évoluer ce problème de régime de responsabilité, qui engagera celle des pharmaciens, des infirmiers ou des kinésithérapeutes dans le cadre des nouvelles coopérations en cours. Enfin, Jacques Lucas estime qu’il faut aussi un modèle économique pour les infrastructures. « La télémédecine c’est bien, mais si c’est pour mettre en relation le 7ème et le 16 ème arrondissement de Paris, cela n’a pas beaucoup d’intérêt ». « Il faut une dotation pour les établissements, publics ou privés, et il faut un financement pour la pratique libérale en matière de télémédecine » conclut le conseiller ordinal.
Télésurveillance et BPCO : quelles stratégies ? Ingénieur issue de l’Ecole Centrale de Paris, Sarah Ouanhnon s’est efforcée de répondre à la question en rappelant en préambule que c’est le décret du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine qui en précise les contours, soit des « actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication ». La télémédecine embrasse ainsi : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale ou encore une réponse médicale donnée dans le cadre de la régulation médicale.
En matière de BPCO, maladie qui concerne en France quelque 3,5 millions de personnes, la télésurveillance pourrait permettre un retour plus précoce à domicile par une surveillance optimisée des malades, la prévention de réhospitalisations dues aux exacerbations par une détection plus précoce, enfin une amélioration des pratiques, de la prise en charge associée à une augmentation de la qualité de vie.
Pour l’heure, les expériences réalisées par ailleurs en Europe témoignent des effets positifs de cette télésurveillance. Ainsi au Danemark en 2011 où une infirmière a été associée à un matériel de télésurveillance pendant une semaine après une hospitalisation pour exacerbation, les réadmissions des patients télé-suivis ont été moindres à celles des autres (12 % contre 22 %). En Italie en 2009, un système a été mis en place qui associe une télésurveillance par oxymètre, une visioconsultation par une infirmière supervisée, un call center disponible 24h/24 et un pneumologue à contacter si besoin. En France, un projet dénommé Hospitadom (au CH de Moulins) a permis de mettre en place un essai randomisé d’une télésurveillance par auto-mesure, associée à une éducation du patient BPCO après une hospitalisation pour exacerbation. Il associe 8 consultations à distance avec une infirmière et une télésurveillance par auto-mesure pendant 15 jours. Un autre projet, baptisé DOMO2 permet une télésurveillance automatique par le biais des dispositifs médicaux (oxygénothérapie / ventilation) pour un meilleur accompagnement des malades BPCO. D’autres projets portent sur l’apnée du sommeil, avec une télésurveillance par auto-mesure (oxymétrie, pression artérielle, actimétrie, effets secondaires du traitement), une télésurveillance automatique par le biais des dispositifs médicaux (observance, événements résiduels, …) et une interprétation assistée des données télétransmises.
Reste que toutes ces expériences nécessitent l’acceptation du patient pour leur mise en œuvre ainsi que celle des professionnels de santé qui doivent voir leurs responsabilités définies et les nouvelles pratiques reconnues par une rémunération spécifique. Sans omettre les contraintes liées à une mise en place à grande échelle d’expériences limitées qui nécessitent également une adaptabilité au système français. Au total, « si la télésurveillance constitue un « outil prometteur » parmi d’autres existants, tels la téléconsultation, les call-center ou encore l’ETP, elle doit aussi être intégrée au sein de nouveaux modes de prise en charge ayant à faire leur preuve », conclut Sarah Ouanhnon.
Les professionnels de santé face à la BPCO
Quelles coopérations les professionnels de santé peuvent-ils entretenir autour de la BPCO ? Quelles réponses apporter à la meilleure prise en charge possible de la maladie, trop souvent sous- diagnostiquée par les médecins et inconnue du grand public. C’est à ces questions et bien d’autres qu’ont tenté de répondre les différentes profes-sionnels libéraux réunis lors du colloque autour d’une table ronde.
Le Dr Bernard Ortolan, généraliste à l’Hay-les-Roses, s’est interrogé sur les raisons qui font que le diagnostic de la BPCO arrive souvent si tard. « Pourtant nous pouvons agir dès que l’on reçoity un patient tabagique pour lui passer un message sur le sevrage tabagique. C’est facile à dépister, mais quand faut-il le faire et pourquoi faire derrière », interroge le médecin. « Car une fois le diagnostic posé, comment mettre en place la bonne prise en charge du malade et lui donner un maximum de chance de réussir ? ». Engager une modification de comportement de la part du malade BPCO, entraîner un changement de mode de vie représente aux yeux du généraliste un travail permanent, qui ne peut se faire qu’en groupe pluridisciplinaire. « Faire comprendre au malade comment gérer sa BPCO n’est pas toujours réalisable dans le temps imparti de la consultation. Au delà, il ne faut pas de rupture sur le parcours de soins et cela pose le problème des compétences à mettre en oeuvre, », indique encore Bernard Ortolan.
« Deux tiers des BPCO ne sont pas diagnostiquées ! C’est dramatique ! » a commenté Gilles Bonnefond, pharmacien dans la Drome et président de l’USPO, qui estime que les nouvelles missions données au pharmacien par le loi HPST de juillet 2009 ouvrent de nouvelles perspectives dans la prise en charge des malades BPCO. « Nous pouvons avoir des outils pour dépister le patient qui ne souhaite pas aller consulter son médecin, afin de donner un signal au patient », explique l’officinal, qui considère que le pharmacien d’oficine peut intervenir dans le champ de la prévention, du dépistage ou encore de l’éducation thérapeutique, et initialiser un traitement au severage tabagique. »Encore faut-il avoir les outils pour », ajoute ce dernier. « Cette prise en charge doit se faire dans le cadre d’un protocole : le pharmacien peut inciter, puis appeler si besoin le médecin pour un rendez-vous. Il faut démocratiser l’éducation thérapeutique, la partager, en faire quelque chose de cohérent. Tous le professionnels de santé doivent à cet égard diffuser le même message ! ». « J’entend du côté de l’assurance-maladie qu’une expérience d’accompagnement thérapeutique comme Sophia, qui concerne le diabétiques, sera menée pour les malades BPCO ou asthmatique. Pourquoi les pharmaciens ne sont-ils pas dans la boucle ? » interroge Gilles Bonnefond.
« 90 % des patients BPCO sont adressés par le médecin traitant au cardiologue qui les voit souvent essouflés ou qui toussent, ou encore dans le cadre de complications. Beaucoup de BPCO ont une pathologie métabolique intriquée ou une insuffisance cardiaque », explique Jean-François Thébaut, cardiologue et membre du collège de la Haute Autorité de Santé. Pour ce dernier, la situation imposée par certaines pathologies nécessite de mettre en place une éducation thérapeutique des patients transdisciplinaire. « Car parmi les malades cardiaques, la moitié sont diabétiques et nombreux sont ceux qui sont aussi des insuffisants respiratoires. Le patient est bien pluripathologique et nous aurions besoin d’une transversalité des financements dans l’ETP », note le cardiologue.
Le Dr Daniel Piperno, pneumologue exerçant à Lyon, a rappelé l’histoire naturelle de la maladie, qui est une succession d’épisodes bronchiques que les professionnels de santé n’identifient pas immédiatement. « La toux du fumeur est souvent banalisée. Le patient crache et pense que c’est normal, sans conséquences particulières. Pourtant c’est bien par ce signe, ajouté à d’autres, comme l’essouflement, que commence à se manifester la BPCO. Un signe qui n’est pas anodin et qu’il ne faut surtout pas sous-estimer, rappelle le pneumologue. « Tout ceci rend compliqué le lien qu’il faut faire vers une vraie maladie chronique et souvent on dépiste la BPCO trop tard ! » Plus largement le pneumologue, engagé dans la réhabilitation respiratoire des malades atteints de BPCO, considère également qu’il est nécessaire d’engager un travail pluridisciplinaire autour de la maladie, tant elle concerne des patients qui sont souvent atteints de plusieurs maladies (hypertension, diabète notamment) et qu’il faut les prendre dans leur globalité.
Claude Dubreuil, kinésithérapeute dans la ville du Havre, a souligné le rôle des professionnels de sa branche dans la prise en charge des malades BPCO, notamment à travers la réhabilitation respiratoire et le réentraînement à l’effort, pour lequel les kinés n’ont toujours pas de cotation spécifique. « Attention de ne pas désespérer les kinés, qui souvent sont mis en marge de ces questions », a averti ce dernier.
JJC, journaliste
Le colloque du Sénat a été réalisé avec le soutien institutionnel de Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmitKline, Novartis.